Die Mitschrift des Interviews mit Prof. Dr. med. Christian Bolenz zum Thema “Harnblasenkrebs – Behandlung und Nachsorge”

Die frühen Stadien von Harnblasenkrebs können meistens organerhaltend behandelt werden. Die Tumoren werden endoskopisch abgetragen. Dies geschieht mit speziellen Instrumenten, die über die Harnröhre eingeführt werden müssen. Nach dieser Abtragung hängt es dann vom Ergebnis der Pathologie – das heißt von der feingeweblichen Untersuchung – ab, ob eine Zusatzbehandlung oder weitere regelmäßige Behandlungen notwendig werden. Diese können z.B. so aussehen, dass durch den niedergelassenen Urologen regelmäßig Medikamente in die Harnblase eingeführt werden, wodurch das Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung reduziert werden kann.

Der Behandlungserfolg bei Blasenkrebs hängt davon ab, um welchen Tumor es sich handelt: Ist es ein weniger aggressiver oder ein aggressiver Tumor? Konnte der Tumor operativ gut entfernt werden oder nicht? Und dann ist für den Erfolg von Behandlungen natürlich auch der Patient mitentscheidend: Wie krank ist der Patient? Hat er vielleicht Erkrankungen, die bestimmte Behandlungen gar nicht erlauben? Patienten, die in einem sehr guten Allgemeinzustand sind und körperlich fit, haben meistens dann auch die besten Voraussetzungen für einen guten Behandlungserfolg.

Die sofortige Operation eines Harnblasenkarzinoms ist notwendig, wenn der Tumor akute Probleme macht. Beispielsweise kann es zu Blutungen in der Harnblase kommen, und dann auch zu einem Harnstau. Das sind Probleme, wo man sofort tätig werden sollte. In der Regel ist es aber so, dass man nach der Diagnosestellung einige Wochen Zeit hat, um gemeinsam mit dem behandelnden Hausarzt oder Urologen zur besten Therapieentscheidung zu kommen. Das erfordert meistens eine ausführliche Beratung, mehrere Gespräche, vielleicht auch unter Einbeziehung der Familie, um dann den bestmöglichen Weg gehen zu können.

Der Umfang der Behandlung hängt weniger vom Geschlecht ab als vielmehr von den Tumoreigenschaften. Bei Tumoren, die eher in früheren Stadien sind, kann man meistens eine endoskopische Therapie durchführen. Das ist mit einem Krankenhausaufenthalt von wenigen Tagen in der Regel verbunden. Bei fortgeschrittenen Stadien, in denen die Harnblase dann entfernt werden muss, ist es eine große Operation die durchgeführt werden muss, mit einem in der Regel mehrwöchigen Krankenhausaufenthalt und dann anschließender Rehabilitation, sodass dann die gesamte Behandlung Wochen bis Monate in Anspruch nimmt. Bei fortgeschrittenen Tumoren, die auch eventuell schon metastasiert haben, muss es eine lebenslange Behandlung sein, die in regelmäßigen Abständen erfolgt um die Erkrankung zu stabilisieren.

Zur Behandlung der Harnblasentumore setzen wir die modernsten Endoskopietechniken ein. Wir verwenden die neueste Generation von Instrumenten mit denen wir Tumoren auch sichtbar machen können, dass heißt zum Leuchten bringen können, sodass man dann die Tumoren ganz genau abtragen kann und nichts übersieht. Sollte eine Entfernung der Harnblase notwendig werden, so kommen die modernsten offenen Operationstechniken inklusive aller Formen der Urinableitung zum Einsatz. Prinzipiell besteht auch die Möglichkeit der minimal-invasiven, Roboter-assistierten Technik, allerdings sind wir dort noch etwas zurückhaltend, weil das Verfahren so neu ist, dass man immer noch nicht ganz sicher sein kann, dass die Ergebnisse auch dem etablierten offenen Operationsverfahren bezüglich der Krebsheilung gleichkommen.

Die Urinableitung nach der Harnblasenentfernung ist immer eine individuelle Entscheidung. Prinzipiell besteht die Möglichkeit die Harnblase, die entfernt werden musste, durch eine neue zu ersetzen, die man aus körpereigenem Dünndarm konstruiert. Das ist aber nicht immer möglich. Manchmal muss man ein Urinreservoir konstruieren, was man dann von innen an den Nabel, also nicht an die Harnröhre, was ja natürlich wäre, anschließt und gelegentlich ist es auch notwendig einen künstlichen Urinausgang anzulegen, wenn eben die Bildung einer neuen Blase oder eines Urinreservoir nicht möglich ist. Das muss man vorher ganz ausführlich mit dem Patienten besprechen, was die jeweiligen Vor- und Nachteile sind und dann gemeinsam entscheiden.

Das Wasserlassen mit einer neuen Blase muss trainiert werden. Ganz wichtig ist es, dass die Patienten vor einer solchen Operation sehr gut informiert sind und auch motiviert sind mit einer neuen Blase zurechtzukommen. Es ist nämlich nicht so, dass man sagt wir operieren das und dann funktioniert es so wie vorher. Man hat nicht mehr den natürlichen Harndrang und muss anfangs nach der Operation auch regelmäßig zur Toilette gehen und den Harndrang neu erlernen und auch das Wasserhalten neu erlernen. Das ist meistens ein Prozess, der Wochen bis Monate dauert und wo man eng zusammenarbeiten muss mit der Physiotherapie und mit Pflegekräften, bis das wieder richtig gut funktioniert.

Ein künstlicher Ausgang muss angelegt werden, wenn die Konstruktion einer neuen Harnblase aus verschiedenen Gründen nicht möglich ist. Das kann sein bei Befall der Harnröhre durch den Tumor, da ist es dann eben nicht sinnvoll eine Harnblase auch an diese tumorbefallene Harnröhre anzuschließen, weil sie eben entfernt werden muss. Oder wenn der Tumor im Becken sehr weit fortgeschritten ist und viele Lymphknoten befallen sind; auch dann empfiehlt es sich nicht, eine neue Blase zu konstruieren weil es eben ein sehr sensibles System ist und dann bei ausgedehnten Tumoren im Becken nicht gut funktioniert. Meistens ist es auch so, dass Patienten, die vorher schon Probleme haben mit dem Wasserlassen keine guten Kandidaten für eine neue Harnblase sind, weil dann meistens auch das Wiedererlernen der Kontinenz, d.h. des Wasserhaltens, sehr schwierig wird. Das muss man alles vor der Operation mit dem Patienten gut besprechen, damit dann auch keine Enttäuschung nach der Operation aufkommt.

Wenn es notwendig wurde einen künstlichen Urinausgang anzulegen, kann das Leben danach prinzipiell gut weitergehen. Man muss lernen, mit diesem neuen System zurechtzukommen. Es gibt Therapeuten, die speziell dafür ausgebildet sind und die die Patienten auch trainieren, die auch nach Hause kommen und sie begleiten. Die meisten Patienten und insbesondere auch ältere Patienten kommen mit diesem System sehr gut zurecht. Es ist unter der Kleidung tragbar, es riecht nicht, man wird nicht nass, das heißt man ist nicht inkontinent. Man muss eben diesen Urinbeutel, der dann an den künstlichen Ausgang angeschlossen ist, regelmäßig ausleeren. Das ermöglicht durchaus eine gute Lebensqualität.

Wann mit der Nahrungsaufnahme begonnen werden kann, hängt vom Operationsverfahren ab. Wenn eine endoskopische Operation durchgeführt wurde, kann man in der Regel am gleichen Tag wieder trinken und auch etwas leichtes Essen. Nach größeren Operationen bei denen auch der Darm neu vernäht wurde, muss man vorsichtiger sein. Das hängt davon ab, wie schnell man sich von der Narkose erholt und wie schnell der Darm auch wieder in Gang kommt. Der Arzt entscheidet dann über Geschwindigkeit und Art des Kostaufbaus. Aber im Gegensatz zu früher, kann man heutzutage auch nach großen Eingriffen in der Regel schon am ersten Tag nach der Operation wieder vorsichtig beginnen z.B. Flüssigkeit wie Suppe und Brei zu sich zu nehmen und die Nahrungszufuhr dann schrittweise steigern, wenn es einem besser geht und man dies gut verträgt.

Eine Chemotherapie ist notwendig bei sehr aggressiven Tumoren, wenn man davon ausgehen muss, dass die alleinige Operation nicht zur Heilung führt. Man kann diese Chemotherapie dann entweder vor der Operation oder nach der Operation durchführen, je nachdem, wie das Ergebnis der feingeweblichen Untersuchung der Pathologie aussieht. In der Regel ist aber die Chemotherapie bei Patienten notwendig, die sehr fortgeschrittene Tumoren haben oder auch Metastasen. Eine Strahlentherapie wird notwendig, wenn durch das Tumorwachstum Probleme auftreten wie z.B. Schmerzen. Insbesondere bei Knochenmetastasen sehen wir das häufiger. Dann kann die Strahlentherapie dazu beitragen, dass einerseits die Schmerzen geringer werden und auch die Knochen, die eventuell von dem Tumor befallen sind auch wieder stabiler werden und nicht brechen.

Ob eine Chemotherapie vor oder nach der Operation durchgeführt werden sollte, ist immer eine individuelle Entscheidung. Manche Patienten können davon profitieren, dass man es vor der Operation macht. Allerdings wird in Deutschland die Chemotherapie meistens nach der Operation eingesetzt wenn man festgestellt hat – durch die Untersuchung des Pathologen – dass der Tumor eben doch weiter fortgeschritten war als erhofft, insbesondere wenn Lymphknoten befallen sind. In diesen Fällen werden die Heilungschancen durch die Chemotherapie verbessert.

Die Antikörpertherapie beim Harnblasenkarzinom kann zum Einsatz kommen bei Patienten, die für eine Chemotherapie nicht geeignet sind. Es gibt Situationen in denen die Patienten in einem schlechten Zustand sind und die belastende Chemotherapie nur schaden würde oder in Fällen in denen keine Chemotherapie gegeben werden darf, weil die Nierenfunktion zu schlecht ist. Außerdem kann man die Antikörpertherapie durchführen bei Patienten, bei denen die Chemotherapie versagt hat, d.h. als weitere Therapieoption wenn der Tumor trotz Chemotherapie weiter wächst. Es ist zu erwarten, dass wir in Zukunft anstatt der Chemotherapie, die leider beim Harnblasenkarzinom nur begrenzt wirksam ist, häufiger eine moderne Antikörpertherapie einsetzen können mit wahrscheinlich dann auch besseren Therapieerfolgen und etwas weniger Nebenwirkungen.

Die Antikörpertherapie beim Harnlasenkarzinom ist eine ganz neue Form der Immuntherapie, wie sie auch bei anderen Krebsarten in den letzten Jahren mit großem Erfolg eingesetzt werden konnte. Der Vorteil der Antikörpertherapie ist, dass sie relativ nebenwirkungsarm ist und auch bei Patienten einsetzen werden kann, die für eine Chemotherapie nicht geeignet sind, so dass man damit eine neue Therapieoption für viele Patienten hat. Die ersten Untersuchungsergebnisse lassen erkennen, dass die Antikörpertherapie zu einem längeren Überleben führt und eben Patienten zugute kommt, bei denen mit den bisherigen Methoden keine erfolgreiche Therapie in diesen fortgeschrittenen Tumorstadien zu erwarten ist.

Die Prognose des Harnblasenkarzinoms hängt ganz entscheidend von den Tumoreigenschaften ab, das heißt ob es ein eher aggressiver Tumor oder ein weniger aggressiver Tumor ist. Wenn es sich um frühe Stadien und eher weniger aggressive Karzinome handelt, dann ist eine endoskopische Behandlung meistens ausreichend und auch die Heilungschancen sind damit gut. Wenn es sich um Hochrisikotumoren handelt, die sehr aggressiv sind, muss man meistens auch aggressiver behandeln und sollte es zu einer Metastasierung gekommen sein, dann ist eine Heilung leider nicht mehr möglich und man muss bestimmte regelmäßige Behandlungen durchführen in der Hoffnung, dass man die Erkrankung damit stabilisieren kann. Das hängt also ganz entscheidend von dem einzelnen Tumor ab.

Eine sehr häufig gestellte Frage ist: Was kann ich tun, damit der Krebs nicht wiederkommt? Kann ich das beeinflussen durch Änderung meiner Lebensgewohnheiten? und das müssen wir leider beim Harnblasenkarzinom meistens verneinen. Es gibt keinen gesicherten Faktor, der das Wiederauftreten unterbinden kann. Natürlich ist es immer günstig, die Lebensgewohnheiten zum Positiven zu verändern, vor allem nicht zu rauchen, und wir haben auch vage Hinweise darauf, dass Patienten die, wenn sie die Diagnose Harnblasenkarzinom erhalten, aufhören zu rauchen, dann die Erkrankung im weiteren Verlauf günstig beeinflussen, aber es gibt nicht den Faktor den man selber ändern kann um Wiederauftreten zu vermeiden.

Die meisten betroffenen Patienten sind sehr überrascht, wie häufig das Harnblasenkarzinom eigentlich vorkommt. Es ist bei Männern der viert-häufigste, bösartige Tumor nach dem Prostatakarzinom, dem Lungenkrebs, und dem Darmkrebs. Eine weitere Überraschung ist für die meisten Patienten, dass es doch ein relativ hohes Risiko gibt, dass der Tumor wieder kommt, wenn man ihn auch in dem frühen Stadium gut entfernen konnte. Deswegen betonen wir immer, dass die Nachsorge extrem wichtig ist und dass man sich regelmäßig und konsequent untersuchen lassen muss, um ein Wiederauftreten auch früh erkennen zu können.

Die bahnbrechendsten Entwicklungen bei der Behandlung des Harnblasenkarzinoms in den letzten fünf Jahren ist sicherlich die moderne Immuntherapie mit bestimmten Antikörpern, die das körpereigene Immunsystem sozusagen wieder reanimieren, dass es gegen die Tumorzellen aktiv werden kann. Das hat insbesondere auch bei Patienten, die keine Chemotherapie erhalten können, weil sie in einem reduzierten Allgemeinzustand sind, zu sehr guten Behandlungsergebnissen und auch zu einem verlängerten Überleben mit der Erkrankung geführt Und das ist die Entwicklung die den Patienten am meisten zugute kommt und eben auch am erfreulichsten für uns als Urologen ist.

Im September 2016 wurde erstmalig die nationale Leitlinie zur Behandlung des Harnblasenkarzinoms publiziert; an deren Erstellung durfte ich mitarbeiten. Da haben wir ganz konkrete Handlungsempfehlungen und Stellungnahmen zur Therapie des Harnblasenkarzinoms abgegeben. Desweiteren war ich an der Erstellung von grundlagenwissenschaftlichen Arbeiten und Arbeiten zu Biomarkern beteiligt, wo wir verschiedene Eiweiße in Tumoren charakterisiert haben, die uns genauere Informationen über die Prognose von einzelnen Patienten geben können und auch sagen, welche Patienten vielleicht etwas aggressivere Behandlungen benötigen als die Standardtherapie.

Körperliche Aktivität und Ernährung haben leider wenig Einfluss auf die Prävention von Blasenkrebs. Allerdings muss man sagen, dass Menschen, die sich gut ernähren und sich viel bewegen tendenziell auch seltener rauchen. Rauchen ist der Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines Harnblasenkarzinoms. Mehr als 90% der Patienten mit einem Blasenkarzinom sind Raucher oder Ex-Raucher, sodass das eigentlich die wichtigste Maßnahme wäre um eine Prävention zu betreiben, eben nicht zu rauchen oder möglichst das Rauchen aufzugeben, womit man dann auch eine Risikoreduzierung erreichen kann.

Die Nachsorge nach der Behandlung des Harnblasenkarzinoms hängt entscheidend davon ab, welches Tumorstadium vorlag. Wenn eine endoskopische Abtragung erfolgt ist, so sind regelmäßige Blasenspiegelungen beim Urologen notwendig. Diese werden dann in bestimmten Intervallen, in der Regel 3-monatlich am Anfang, und später seltener durchgeführt. Wenn eine Entfernung der Harnblase notwendig geworden ist, müssen auch in 3-Monats-Abständen Untersuchungen erfolgen, meistens auch mit einer Schnittbildgebung, das heißt mit CT oder MRT, um ein Wiederauftreten der Erkrankung erkennen zu können. Bei Patienten, die beispielsweise eine neue Harnblase erhalten haben, sind auch mögliche Langzeitfolgen im Rahmen der Nachsorge abzuklären, wie zum Beispiel bestimmte Stoffwechselveränderungen, Minderung der Knochendichte, oder ein Vitamin B12-Mangel. Das alles muss bei der Nachsorge individuell bedacht werden.

Die Besonderheit der Urologischen Universitätsklinik in Ulm ist die große Erfahrung mit der Behandlung des Harnblasenkarzinoms. Die Klinik war maßgeblich an der Entwicklung der Operationstechnik der Neoblase beteiligt, also der Bildung einer neuen Blase aus körpereigenem Dünndarm als Ersatz für die ursprüngliche Blase, wenn diese entfernt werden musste. Desweiteren haben wir in unserem Krebszentrum Strukturen, die für eine optimale Patientenversorgung geschaffen sind. Wir haben ein von der Deutschen Krebshilfe gefördertes, onkologisches Spitzenzentrum, haben Tumorboards, die in ihren Konferenzen interdisziplinär arbeiten, und wir haben eine klinische Studienzentrale, sodass dort die besten Voraussetzungen für eine optimale Behandlung der Patienten gegeben sind.