Die Mitschrift des Interviews mit Prof. Dr. med. Norbert Gattermann zum Thema “Eisenmangel”

Der Körper braucht Eisen vor allem als Bestandteil des roten Blutfarbstoffs. Wenn das Blut durch die Lunge fließt, dann nimmt es dort Sauerstoff auf und zwar durch Bindung des Sauerstoffs an das Eisen im roten Blutfarbstoff, dem Hämoglobin. Dieser Sauerstoff wird dann im Körpergewebe von dem Hämoglobin-Eisen wieder abgegeben. Das Eisen im roten Blutfarbstoff ist also extrem wichtig für den Transport des Sauerstoffs von der Lunge in die verschiedenen Körpergewebe. Der Körper braucht Eisen auch noch für eine Vielzahl anderer biologischer Prozesse, auf die ich aber heute nicht näher eingehen möchte.

Das meiste Eisen, nämlich ungefähr zwei Drittel, befindet sich in den roten Blutzellen im roten Blutfarbstoff, ist also ständig in Bewegung. Ein weiterer großer Teil des Gesamtkörpereisens bindet sich in bestimmten Fress- und Speicherzellen, so genannten Makrophagen, die eine ganze Menge Eisen speichern können. Und sehr kleine Mengen an Eisen befinden sich in praktisch jeder Körperzelle. Die Tatsache, dass das meiste Eisen in den roten Blutzellen – im roten Blutfarbstoff – steckt bedeutet, dass Blutverluste praktisch gleichbedeutend sind mit Eisenverlust.

Und wenn nicht genug Eisen da ist, dann kann auch nicht genug roter Blutfarbstoff gebildet werden. Und dann entwickelt der Patient eine Anämie, eine Eisenmangel-Anämie.  Und diese kann sich durch Anämie-Symptome bemerkbar machen. Die Anämie-Symptome beruhen vor allem auf verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit. Solche Patienten entwickeln eine Belastungsdyspnoe. Das heißt beispielsweise, dass solch ein Patient beim Treppensteigen schneller aus der Puste kommt. Neben der körperlichen Leistungsfähigkeit kann durch eine Eisenmangel-Anämie aber auch die geistige Leistungsfähigkeit in Mitleidenschaft gezogen werden. Beispielsweise in Form einer verminderten Konzentrationsfähigkeit – schließlich braucht das Gehirn viel Sauerstoff. Neben der Anämie kann ein Eisenmangel aber auch noch andere Symptome verursachen:  Beispielsweise brüchige Nägel, Haarausfall, trockene Haut und Juckreiz oder auch schlecht heilende Wunden, wie zum Beispiel Mundwinkelrhagaden, oder kleine Wunden, so genannte Aphthen der Mundschleimhaut oder Zungenbrennen oder sogar Beschwerden beim Schlucken.

Man könnte meinen, das sei sehr einfach, in dem man das Eisen im Blut bestimmt. Aber ganz so einfach ist die Sache nicht, denn der Eisenspiegel im Serum unterliegt starken Schwankungen: Von Tag zu Tag sowie tageszeitlichen Schwankungen und Schwankungen aufgrund der Nahrungsaufnahme. Das heißt dass jemand, der sich ein wenig mit dem Eisenstoffwechsel auskennt, sich nicht auf das Serumeisen konzentriert, wenn er einen Eisenmangel diagnostizieren möchte. Besser geeignet ist das Ferritin im Serum. Das Ferritin ist ein Molekül, das der Körper produziert um Eisen zu speichern. Und wenn der Ferritin-Spiegel im Serum eindeutig erniedrigt ist, dann ist das ein klares Zeichen dafür, dass zu wenig Eisen in den Speichern vorhanden ist, dass also ein Eisenmangel vorliegt.

Das meiste Eisen im Körper steckt im roten Blutfarbstoff. Deshalb führen Blutverluste praktisch immer zu Eisenverlusten. Und das ist auch die Ursache dafür, dass ein Eisenmangel sich häufiger bei Frauen entwickelt als bei Männern, weil Frauen regelmäßig Blut im Rahmen der Menstruationsblutung verlieren. Es gibt aber natürlich auch Blutverluste beispielsweise über den Magen-Darm-Trakt, die dann genau hinsichtlich ihrer Ursache diagnostiziert werden müssen. Da ist dann der Gastroenterologe mit im Spiel.

Es gibt aber auch eine dritte Möglichkeit, wie man zu einem Eisenmangel kommen kann, nämlich ernährungsbedingt: Eine streng vegetarische Ernährung führt auf Dauer immer zum Eisenmangel. Das liegt nicht daran, dass zu wenig Eisen in der vegetarischen Ernährung vorhanden wäre. Nur lässt sich dieses Eisen vom Körper wesentlich schwerer aufnehmen als Eisen, welches zum Beispiel aus einem blutigen Steak stammt. Das heißt nicht, dass man eine vegetarische Ernährungsweise wegen eines Eisenmangels unbedingt aufgeben müsste. Man muss nur wissen, dass man dann zusätzlich Eisen in Tabletten oder Kapselform zuführen muss.

Wenn man einen Eisenmangel mit Aussicht auf Erfolg behandeln möchte, dann muss man zunächst einmal klären, was die Ursache für den Eisenmangel ist. Neben ernährungsbedingter Verursachung kommt hauptsächlich ein Eisenmangel durch Blutverluste in Frage. Das bedeutet, dass eine gastrointestinale Diagnostik – eine Magen-Darm-Diagnostik – häufig durchgeführt werden muss, um eine potentielle Blutungsquelle im Magen-Darm-Trakt zu identifizieren. Erst wenn die Quelle des Blut- und damit des Eisenverlustes identifiziert ist, kann man mit Aussicht auf Erfolg damit beginnen, die depletierten, das heißt die entleerten Eisenspeicher wieder aufzufüllen. Hierfür steht eine Vielzahl von Eisenpräparaten in Tabletten- oder Kapselform zur Verfügung. Da diese Eisenpräparate durchaus zu Irritationen der Magen- und Darmschleimhaut führen können, ist es manchmal erforderlich bei einem Patienten mehrere Eisenpräparate durchzuprobieren, bis man ein Präparat gefunden hat, welches dem Patienten wenig Beschwerden bereitet und damit geeignet ist, über eine längere Zeit seine Eisenspeicher wieder aufzufüllen.

Die Behandlungsdauer zum Ausgleich eines schweren Eisenmangels wird häufig erheblich unterschätzt. Das liegt daran, dass das Eisen was zugeführt wird, zunächst einmal vom Körper dafür verwendet wird, mehr roten Blutfarbstoff zu produzieren – das heißt, die Anämie, die Eisenmangel-Anämie auszugleichen. Erst wenn das gelungen ist, dann kann man daran gehen, die entleerten Speicher auch wieder aufzufüllen. Und dazu sind erhebliche Mengen an Eisen erforderlich und der Körper kann pro Tag im Dünndarm nur eine begrenzte Menge an Eisen aufnehmen, so dass dieser Prozess des wieder Auffüllens der Eisenspeicher Monate dauert. Das wird wie gesagt, häufig unterschätzt und man sollte damit rechnen, dass bei vollständig entleerten Eisenspeichern – bei einem schweren Eisenmangel – dieses wieder Auffüllen 3 bis 6 Monate dauern kann. Und wann weiß man, dass man erfolgreich die Eisenspeicher wieder aufgefüllt hat? Nun das kann man kontrollieren, in dem man im Blut, im Serum, das Ferritin bestimmt, welches uns Auskunft gibt über den Zustand der Eisenspeicher im Körper.

Wenn die orale Eisenbehandlung scheinbar erfolglos bleibt, dann sollte man sich zunächst einmal gründlich mit dem Patienten darüber unterhalten, ob er die verschriebenen Eisentabletten oder Eisenkapseln auch wirklich einnimmt. Es gibt nämlich durchaus Probleme mit der Compliance, das heißt der Therapietreue bei solch einer Eisensubstitutions-Behandlung. Viele Patienten vertragen das Eisen nicht sonderlich gut und haben Magen-Darm-Irritationen. Dann gibt es noch den Grund, dass bei den Patienten sich die Anämie vielleicht sehr rasch bessert und dann ist kein Leidensdruck mehr vorhanden und dann nimmt die Therapietreue auch schon mal sehr schnell ab. Und den meisten Leuten ist nicht klar, dass es viel Zeit braucht, um neben der Korrektur der Eisenmangelanämie auch die Eisenspeicher wieder aufzufüllen. Und wenn man daran nicht denkt, wird keine Reserve aufgebaut und nach der kurzfristigen Besserung der Anämie kommt es rasch wieder zu einem Eisenmangel, der wieder Symptome hervorrufen kann. Das heißt: Die Therapietreue ist extrem wichtig und die ist bei oraler Eisensubstitution manchmal nicht sehr leicht aufrecht zu halten.

Es gibt sogar Patienten, die trotz aller Bemühungen nicht klar kommen mit einem oralen Eisenpräparat, weil sie zu viele Nebenwirkungen verspüren. In solchen Fällen kann man ausnahmsweise auch einmal eine intravenöse Substitution des Eisens vornehmen. Das war bis vor einigen Jahren nicht  ganz ungefährlich, weil solche intravenös verabreichbaren Eisenpräparate schwere allergische Reaktionen hervorrufen können, die bis zum anaphylaktischen Schock gehen können. Bei den neusten und modernsten intravenösen Eisenpräparaten ist dieses Risiko jedoch weitgehend minimiert.

Es ist kaum möglich, bei der Behandlung die Eisenzufuhr zu übertreiben. Wenn Eisen intravenös zugeführt wird, dann könnte man theoretisch die Eisenzufuhr übertreiben, in dem man zu häufig und zu große Mengen an Eisen zuführt. Aber wer würde das tun. Eine intravenöse Eisentherapie muss in der Praxis eines niedergelassenen Arztes oder eines Krankenhauses erfolgen und es ist äußert unwahrscheinlich, das dort über größere Mengen unnötig viel an Eisen verabreicht wird. Bei der oralen Eisenbehandlung ist es praktisch auch kaum möglich, die Eisenzufuhr zu übertreiben. Dazu ist die Eisenzufuhr zu mühsam, denn sie kann ja gelegentlich Magen-Darm-Beschwerden verursachen und das wird es den Patienten sicherlich sehr schwer machen, zu viel an Eisen zuzuführen. Außerdem hat der Körper die Möglichkeit bei erhöhtem Eisenangebot in der Nahrung, die Nahrungsverwertung, die Eisenaufnahme aus der Nahrung und Darm herunter zu regeln.

Während Eisenmangel ein sehr häufiges klinisches Problem ist, ist die Eisenüberladung etwas Seltenes. Sie kann aber vorkommen. Es gibt prinzipiell zwei mögliche Ursachen dafür: Zum einen gibt es eine Gruppe von Erkrankungen, die man Hämochromatosen nennt. Diese Patienten haben ein Problem mit ihrer Eisenaufnahme im Darm. Hier kommt es allerdings nicht zu mangelhaften Eisenaufnahme im Darm, sondern zu gesteigerter Eisenaufnahme im Darm. Hier stimmt nämlich etwas nicht mit den Rückkopplungsmechanismen. Deshalb kommt es hier täglich zu gesteigerter Eisenaufnahme im Dünndarm – im Duodenum – und auf Dauer summiert sich diese gesteigerte Eisenaufnahme zu einer Eisenüberladung. Das Eisen wird in verschiedenen Organen abgelagert und kann dort Schäden verursachen. Eisen führt nämlich aufgrund seiner biochemischen Eigenschaften zu erhöhtem oxidativen Stress.

Eine zweite Ursache, die in Frage kommt bei einer Eisenüberladung, ist die Situation, das ein Patient regelmäßig Bluttransfusionen braucht. Wir betreuen eine ganze Reihe von Patienten, die eine Knochenmarkerkrankung haben und deshalb ein Knochenmarkversagen haben und deshalb nicht genug rote Blutzellen produzieren können. Diese Patienten bekommen regelmäßig ambulant Blutkonserven verabreicht. Und da in jeder Blutkonserve im roten Blutfarbstoff viel Eisen vorhanden ist, bekommen diese Patienten mit jeder Blutkonserve ungefähr eine Halbjahresration an Eisen verabreicht. Und das summiert sich ebenfalls über die Jahre auf ganz erhebliche Mengen an Eisen, die in den Organen abgelagert werden und dort Schäden verursachen können.

Bei den Patienten mit Hämochromatose, also mit der gesteigerten Eisenresorption im Dünndarm, ist die Behandlung relativ einfach. Hier kann man eine Aderlassbehandlung durchführen. Das mutet zwar mittelalterlich an, ist aber eine Methode, mit der man am schnellsten große Mengen an Eisen aus dem Körper entfernen kann. Das liegt daran, dass im roten Blutfarbstoff das meiste Eisen im Körper steckt. Und wenn man dem Patienten Blut entnimmt, entnimmt man ihm gleichzeitig große Mengen an Eisen. So eine Aderlassbehandlung ist natürlich nicht möglich bei den Patienten, die wegen eines Knochenmarkversagens und der daraus resultierenden Anämie ständig Blutkonserven bekommen müssen. Diesen Patienten kann man nicht noch Blut entziehen – die brauchen Blutkonserven. Bei diesen Patienten muss man eine andere Therapie durchführen und das ist eine Therapie mit so genannten Eisenchelatoren. Das sind Medikamente, Moleküle, die abgelagertes Eisen im Körper binden können und in eine Form bringen können, in der es vom Körper ausgeschieden werden kann – entweder über den Stuhlgang oder über den Urin. Solche Eisenchelatoren sind in der Lage eine Eisenüberladung zu verhindern oder eine bereits erfolgte Eisenüberladung zu vermindern und damit Organschäden durch Eisenüberladung und Eisentoxizität zu vermeiden.

Ich bin am Universitätsklinikum Düsseldorf Facharzt für Hämatologie und internistische Onkologie. Die Hämatologie ist die Disziplin, die sich mit den Erkrankungen und Störungen des Blutes und des blutbildenden Systems befasst und die Blutbildung hat sehr viel mit dem Eisenstoffwechsel zu tun. Ich befasse mich schon seit vielen Jahren nicht nur klinisch, sondern auch wissenschaftlich mit den erworbenen Störung der Blutbildung und speziell mit einem Problem des Eisenstoffwechsel das dazu führt, dass das Eisen nicht richtig in den roten Blutfarbstoff eingebaut werden kann. Und als geschäftsführender Leiter des Universitätstumorzentrum habe ich praktisch täglich mit Tumorpatienten zu tun und sehe, dass diese häufig als zusätzliches Begleitphänomen ihrer Erkrankung auch noch eine Störung des Eisenstoffwechsels aufweisen.

Die Klinik für Hämatologie, Onkologie und klinische Immunologie am Universitätsklinikum Düsseldorf bietet sämtliche diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, um Erkrankungen des blutbildenden Systems wirkungsvoll zu behandeln. Dazu gehören auch die Verfahren der Stammzelltransplantation – Knochenmark- oder Blutstammzellentransplantation.