Die Mitschrift des Interviews mit Prof. Dr. med. Wolfram Trudo Knoefel zum Thema “Lebertumoren – Basics”

Bei den Lebertumoren muss man unterscheiden zwischen den gutartigen Lebertumoren und den bösartigen Lebertumoren.Bei den bösartigen Tumoren zwischen denen, die in der Leber entstanden sind und denen, die als Metastasen in der Leber von anderen primären Tumoren entstanden sind beziehungsweise von anderen Tumoren von anderen Organen.Bei den Tumoren, die in der Leber entstanden sind, ist das häufigste weltweit und inzwischen auch in Europa das  hepatozelluläre Karzinom (=der Leberzellkrebs).

Beiden metastatischen Absiedlungen, die chirurgisch therapiert werden müssen, ist die Metastase vom Dickdarmkrebs das Häufigste.Und bei den gutartigen Tumoren gibt es sehr häufig gutartige Tumoren, die überhaupt keine klinische Bedeutung haben und medizinisch nicht behandelt werden müssen.Bei den Tumoren, die operiert werden muss, ist das häufigste das Leberzelladenom,eine Vorstufe des Leberkrebses.

Sehrviele Tumoren aus anderen Organen führen zu Metastasen in der Leber.Das liegt einfach daran, dass die Leber ein kapillares Netzwerk darstellt.Ein Netzwerk aus zahlreichen kleinen verzweigten Gefäßen und diese wirken als Filter für die herumschwimmenden Tumorzellen im Blut und damit könnenfast alle Tumoren  eine Absiedlung in der Leber setzen bzw. Metastasen bilden.Wir müssen aber unterscheiden zwischen den Tumoren, die in der Leberentstehen, die  durch eine chirurgische Therapie entfernt werden sollten und anderen Tumoren, die eher durch eine Chemotherapie behandelt werden sollen.

Ein typisches Beispiel für die Erkrankung, die eher durch eine Chemotherapie behandelt wird, ist der Brustkrebs oder die Absiedlung des Brustkrebses.Diese sind sehr gut durch eine Chemotherapie behandelbar.Bei anderen Tumoren, wie zum Beispiel insbesondere bei Absiedlungen des Dickdarmkrebses,ist die primäre operative Therapie, also die Entfernung der Metastasen aus der Leber durch einen chirurgischen Eingriff,das Erfolgreichste.

Leider sind die aller meisten Lebertumoren asymptomatisch, das heißt, sie machen keine Symptomatik und werden erst spät erkannt.Das ist das Heimtückisch an Lebererkrankungen.Das betrifft  sowohl die primären gutartigen und bösartigen Lebertumoren, als auch die metastatischen Absiedlungen.Es gibt allerdings seltene Ausnahmen, so zum Beispiel, wenn ein Lebertumor an der Leberkapsel sitzt und einen Dehnungsschmerz macht oder am Zwerchfell liegt.Das Zwerchfell liegt direkt über der Leber, und da kann dann Schmerz entstehen. Auch kann ein Tumor auf den Magen aufdrücken und dadurch eine Magenentleerungsstörung machen.Auch das kann frühzeitig gelegentlich eine Symptomatik machen.Häufig ist es allerdings so, dass wenn eine Symptomatik auftrifft, eine chirurgische Therapie schon gar nicht mehr möglich ist.

Lebertumoren werden heutzutage in aller Regel durch ein elegantes Verfahren wie die Sonographie oder Ultraschall diagnostiziert.Hierbei kann man ohne zusätzliche Belastung des Patienten mit entsprechenden Geräten gut Absiedelungen in der Leber abgrenzen und häufig auch schon  eine Aussage darüber treffen, was der Tumor am ehesten sein könnte.Weitere Verfahren, die uns immer helfen, die Diagnose näher einzugrenzen,sind Untersuchungen, wie die Computertomographie, die auch mit den Röntgenstrahlen vergesellschaftet ist oder die Kernspin­tomographie, die uns sehr gut die Art des Tumors darstellen kann.Leider ist es so, dass alle Untersuchungsverfahren, die ich jetzt hier aufgeführt habe, sich gegenseitig ergänzen und nicht ein Verfahren gleich alles abdecken kann.So dass es bei vielen Patienten, wo wir auf der Suche nach Lebertumoren sind oder ein Lebertumor gefunden wurde und diesen näher eingrenzen wollen, alle drei Verfahren eingesetzt werden müssen.

Die allermeisten gutartigen Lebertumoren bedürfen weiterhin keine medizinische Behandlung und noch nicht mal eine engere medizinische Kontrolle.Dazu gehören zum Beispiel Blutschwämme in der Leber, die in aller Regel völlig harmlos sind oder die so genannte fokale noduläre Hyperplasie, eine gutartige Vermehrung von Lebergewebe, welches keine bösartige  Entartungswahrscheinlichkeit hat.Anders sieht es bei dem seltenen Leberzelladenom aus, das ist eine Vermehrung von Leberzellen, die letztlich zu einem klassischen Leberzellkrebs führen.Diese müssen auf jeden Fall operativ entfernt werden.

Leberkrebs ist an sich erst mal ein Sammelbegriff.Die beiden wichtigen Leberkrebsarten sind das hepatozelluläre Karzinom, also das Karzinom, welches aus Leberzellen entsteht und das Karzinom, das aus Ganglienzellen entsteht.Beide werden als Leberzellkrebs bezeichnet.Beide Arten sind in aller Regel zunächst chirurgisch zu entfernen, wenn es denn möglich ist, weil das die beste Aussicht auf Heilung gibt. Leider ist es aber durchaus so, dass Patienten erst sehr spät zur Diagnostik kommen, weil die Symptomatik gering ist.Und dann zunächst keine chirurgische Entfernung möglich ist.Man kann dann in einzelnen Fällen versuchen, durch eine medikamentöse Therapie zum Beispiel den Tumor in einen Zustand zu überführen, wo man ihn dann entsprechend operieren kann.

In aller Regel sollte man von einer Biopsie des Tumors absehen, da die Punktion, die die Biopsie ermöglicht, immer das Risiko einer Tumorverschleppung in sich birgt und das wollen wir natürlich vermeiden.Wenn man eine Biopsie macht und operiert, dann muss man den gesamten Trakt, wo die Nadel hindurchgegangen ist, mit entfernen, das sollte man natürlich vermeiden.Wenn wir allerdings bei einigen Tumoren nicht wissen, ob der Tumor operabel ist oder der Patient nicht lieber mit einer medikamentösen Therapie alleinig behandelt werden sollte, dann muss man eine Biopsie durchführen.Wenn es ohnehin auf einer Operation hin läuft, dann sollte man eine Biopsie  vermeiden.

Bei Leberkrebs ist das Ziel auf jeden Fall den Tumor komplett zu entfernen.Wenn es möglich ist, sollte man einen möglichst kleinen Teil der Leber entfernen, damit die restliche Leberfunktion durch ausreichendes Gewebe gewährleistet werden kann.In seltenen Fällen kann es eine Lebertransplantation sein, das heißt, eine Transplantation eines Spendeorgans in den Empfänger, wo  dann der Lebertumor komplett entfernt wird.Das ist eher selten.Die häufigeren operativen Verfahren sind die Entfernung eines Teils der Leber, die Hälfte der Leber oder ein dreiviertel der Leber, um den Tumor dann wirklich komplett zu entfernen.

Entscheidend bei der Behandlung von Lebermetastasen ist das Ursprungsgewebe.Wenn es sich um ein Ursprungsgewebe handelt, wo eine Chemotherapie besonders erfolgreich ist, wie zum Beispiel beim Brustkrebs, dann sollte in aller Regel eine Chemotherapie durchgeführt werden.Damit kann man dieMetastasen am besten in Griff halten und für den Patientendas beste Ergebnis erreichen.

Bei anderen Tumoren, wie zum Beispiel bei Metastasen von Dickdarmkrebs, hat sich gezeigt, dass die primäre Entfernung dieser Lebermestastasen das beste Ergebnis zeigt.Hier sollte in aller Regel initial eine Resektion dieser Metastase erfolgen.Es hat sich aber auch gezeigt, dass bei vielen Tumoren, gerade wenn sie größer und weiter fortgeschritten sind, die kombinierte Behandlung mit einer Chemotherapie und einer anschließenden Operation oder umgekehrt, zunächst eine Operation und einer anschließenden Chemotherapie bessere Ergebnisse zeigt.

Die Behandlung von Lebermetastasen ist sehr unterschiedlich und reicht von der medikamentösen Therapie über eine operative Therapie bis hin zur lokalen Strahlentherapie mit radioaktiven Partikeln, die in die Arterie der Leber eingespritzt werden.

Um die Leberfunktion gut abschätzen zu können, müssen wir das Volumen der Leber kennen.Das Volumen korreliert sehr gut mit der Leberfunktion.Und so können wir vor der Operation genau planen, wie groß ist das Volumen, das wir entfernen und wie groß das Volumen, was zurückbleiben wird, ist.Und wenn das ausreichend ist, dann können wir den erkrankten Teil der Leber relativ risikoarm entfernen.Wenn das restliche Lebergewebe uns zu klein ist, dann gibt es leider keine Möglichkeit, das medikamentös zu verbessern, sondern dann muss man verschiedene chirurgische Verfahren ansetzen, um dieses Restgewebe zu vergrößern.Dies kann zum Beispiel, durch den Verschluss von Gefäßen oder die Gabe von Stammzellen in die verbleibende Leber erreicht werden.

Minimal-invasive Verfahren,wie zum Beispiel die Schlüssellochchirurgie, spielen in erste Linie eine wichtige Rolle bei der Diagnose von bösartigen und gutartigen Tumoren der Leber, um das Ausbreitungsmuster besser darstellen zu können.Bei der Entfernung von Lebermetastasen oder Lebertumoren spielen die minimal-invasiven Verfahren eher eine untergeordnet Rolle.Es ist technisch durchaus möglich, Lebertumor durch solche schlüssellochchirurgischen Eingriffe zu entfernen, aber die Vorteile für den Patienten sind bislang keinerseits belegt und teilweise ist das Risiko, solcher Verfahren doch deutlich größer als die offene Operation.

In aller Regel ist es bei den meisten Lebertumoren die chirurgische Entfernung, die Resektion, die das beste Ergebnis gibt. Dennoch muss man sagen, dass die Chemotherapie und die Strahlentherapie wesentliche zusätzliche Effekte haben und das Behandlungsergebnis deutlich verbessern können und bei einigen Erkrankungen auch besser sind, als ein operatives Verfahren.Hier muss man unterscheiden zwischen dem Ursprung des Gewebes und dem weiteren Ziel der Behandlung.So kann es sein, dass durch eine Chemotherapieein Lebertumor erstmals resektabel wird.Oder auch bei einigen Erkrankungen, wie der Magenkrebs, Metastasen durch eine Chemotherapie komplett wegschmelzen können.

Die Strahlentherapie der gesamten Leber ist nicht effektiv.Sie kann zwar den Tumor zerstören, zerstört aber auch das funktionelles Lebergewebe(=das gesunde Lebergewebe), und damit ist das Überleben nach einer kompletten Leberbestrahlung gar nicht möglich, so dass die Bestrahlung der gesamten Leber keinen Stellenwert hat. Neuere Verfahren ermöglichen es aber, kleine radioaktive Partikel über die Arterie direkt an den Tumor zu schleusen und dort nur den Tumor oder die einzelnen Metastasen zu bestrahlen.Das ist ein sehr elegantes Verfahren, um die Möglichkeit, die wir durch die Chemotherapie und der  Operation haben, zu ergänzen.

Eigentlich ist es nahe liegend, dass wenn ein Tumor in der Leber ist, dass wir einfach die Leber entfernen und eine neue Leber implantieren, also eine Lebertransplantation durchführen, so hat die Lebertransplantation ursprünglich angefangen.Es hat sich aber im weiteren Verlauf gezeigt, dass durch die sehr starke Immunsuppression, die man geben muss,  also die Herunterregulierung des Immunsystems des Körpers, der Tumor sehr schnell an anderen Stellen auftritt.Dieses trifft für die allermeisten Tumoren zu und deswegen hat heutzutage die Lebertransplantation einen nachgeordneten Stellenwert in der Behandlung der Lebertumoren. Ausnahmen sind eher begrenzte Leberzellkarzinome, die zum Beispiel nur auf einen Lebersegment begrenzt sind, eher kleiner sind und wenige Herde gesetzt haben oder auch einzelne Absiedlungen, zum Beispiel von Weichteiltumoren, Weichteilsarkomen oder von neuroendokrinen Tumoren, die auch teilweise noch beim fortgeschrittenen metastasierenden Zustand durchaus noch von einer Lebertransplantation profitieren können.

Wenn wir als Leberkrebs auch die Metastasen mit bezeichnen, so muss man sagen, ist jeder Tumor, der an einem anderen Ort entsteht, ein Risikofaktor ist.Diese Patienten müssen dementsprechend engmaschig kontrolliert werden.Für den eigentlichen Leberzellkrebs ist das Hauptrisiko die Entwicklung einer Leberzirrhose.Die Leberzirrhose, also der Bindegewebeumbau einer Leber, ist ein deutliches Risiko, einen Leberzellkrebs im Verlauf des Lebens zu entwickeln und diese Patienten müssen sehr eng kontrolliert werden.Eine Leberzirrhose entsteht in aller Regel durch das Durchmachen einer Hepatitis, zum Beispiel einer Hepatitis B oder C, die nicht komplett ausheilt oder durch Alkoholabusus.

Leberkrebs und auch die anderen Lebertumoren sind in der Regel nicht vererblich.So, dass es kein genetisches Risiko für Kinder von Patienten, die ein Leberkrebs entwickelt haben, gibt.Leider heißt es auch, dass es keinen genetischen Marker gibt, mit dem wir speziell nach Risikopatienten suchen können, die eventuell einen Lebertumor oder ein Leberkrebs entwickeln können.

Beim Auftreten von Metastasen gibt es im Prinzip wesentlich Entwicklungen in zwei Richtungen .Zum einem in der Kombination von Behandlungsverfahren verschiedener Art zum Beispiel durch die Bestrahlung über die Arterie und der Chemotherapie und der Operation,dadurch können wir Tumoren, die zunächst nicht entfernbar sind, im späteren Verlauf dann noch entfernen.Oder wir können die Sicherheit der Resektion, die Entfernung der Tumore, deutlich erhöhen.Zum anderen gibt es neue Verfahren, die doch mehr Lebergewebe entfernen, als es ursprünglich möglich ist.Dadurch,dass man das restliche Gewebe, was also nach der chirurgischen Therapie übrig bleiben würde, zunächst vergrößert und dann erst in dem sicheren Zustand, wo genug Restgewebe da ist, die Operation durchführt.

Wichtig ist es, dass wenn Risikofaktoren für die Entwicklung eines Leberkrebses bestehen, man in enger hepatologischer Kontrolle,also bei einem entsprechenden Leberspezialisten bleibt. Hierzu gehört insbesondere die Leberzirrhose und wenn ein Patient weiß, dass er eine Leberzirrhose hat, so gehört es ganz wichtig dazu, dass man wirklich engmaschig durch bildgebende Verfahren, zum Beispiel durch einen Ultraschall oder auch durch entsprechende Laboranalysen in einer Kontrolle bleibt.Darüber hinaus ist es wichtig, wenn ein Tumor, der an einem anderem Ort entstanden ist, der bekanntermaßen Lebermetastasen bilden kann, entsprechend auch die Leber mit genau den gleichen bildgebenden Verfahren wie mit dem Ultraschall oder der Computertomographie kontrolliert.

Das Screening nach neu aufgetretenen Metastasen oder nach der Entwicklung eines Leberkrebses ist extrem wichtig für Patienten, die ein gewisses Risiko haben, solche Erkrankungen zu entwickeln.Das bedeutet zum Beispiel, dass Patienten, die einer Leberzirrhose, also einen bindegewebigen Umbau der Leber haben und die ein großes Risiko haben, einen Leberkrebs zu entwickeln, regelmäßig gescreent werden sollten.Das gilt auch bei Patienten, die einen bösartigen Tumor an anderen Stellen hatten und der dazu neigt, in die Leber hinein zu metastasieren.Zum Beispiel Patienten mit Brustkrebs oder Patienten mit einem Dickarmkrebs oder Magenkrebs sollten engmaschig mit Ultraschall gescreent werden. Dieses engmaschige Intervall ist in aller Regel vierteljährlich, für zwei Jahre nach dem Erstauftreten des Tumors und im weiteren Verlauf können dann die Intervalle größer werden.

Bei den Behandlungen der Lebertumoren müssen wird die einzelnen Erkrankungen getrennt betrachten.So ist es bei der Behandlung des Leberzellkrebses in den letzten Jahren zum Beispielerfolgreich gelungen,Chemotherapien zu entwickeln, die das Überleben des Patienten deutlich verbessern.Bei den Lebermetastasen ist es möglich geworden in letzte Zeit, durch effektivere Therapien vor einer Operation das Überleben des Patienten zu verbessern oder überhaupt eine Operation zu ermöglichen.Und bei den chirurgischen Therapien  ist es möglich geworden, das Restlebervolumen, was die gute Leberfunktion garantiert für Patienten nach der Operation, das Restlebervolumen zu vergrößern,zum Beispiel durch eine Stammzelltherapie, durch Stammzellen aus den eigenen Körper heraus  oder durch spezielle chirurgische technische Tricks, die es ermöglichen,das Lebergewebe, das erhalten wird, zum Wachsen zu bringen.

Bei zunächst nicht-operablen Tumoren, bei denen die Patienten aber davon profitieren würden, wenn man den Tumor tatsächlich entfernen  würde, sollte das Ziel darauf gerichtet sein, diese Tumoren zu verkleinern oder das verbleibende Restgewebe zu vergrößern. Die Möglichkeit der Verkleinerung der Tumoren besteht in aller Regel darin, vor der Operation eine Chemotherapie durchzuführen. Das wird in regelmäßigen Abstanden, zum Beispiel in 4-, 6-, oder 12 wöchigen Intervallen kontrolliert und wenn die Tumoren klein genug sind, dann würde man die Operation durchführen und den Tumor komplett entfernen. Ganz wichtig dabei ist aber, dass man auf jeden Fall in dieser Phase es schafft, den Tumor komplett zu entfernen,  ansonsten ist die Operation nicht erfolgreich und der Patient profitiert nicht wirklich davon.

Das andere therapeutische Regime, was teilweise gleichzeitig durchgeführt werden kann oder davor durchgeführt wird, ist die Vergrößerung der verbleibenden Restleber. Hier kann zum Beispiel  durch die Einbringen der Stammzellen aus dem eigenem Körper das verbleibende restliche Gewebe vergrößert werden  oder durch spezielle chirurgische Taktiken das Lebergewebe zu einer Hypertrophie angeleitet werden, wodurch das Restgewebe dramatisch innerhalb von einer Woche wächst, was dann sehr schnell eine Operation ermöglicht.

Ich leite seit über 10 Jahren die chirurgische Klinik A an der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf. Eine Klinik in der wir uns schwerpunktmäßig mit Lebertumoren beschäftigen und zwar sowohl im klinischen, operativen Bereich, aber auch in der Erforschung der Lebertumoren – in der Erforschung neuer Behandlungsmethoden der Tumoren und vermitteln dieses auch an unsere Studenten, an unseren Nachwuchs also vertreten das Fach der Lebertumoren in Forschung, Lehre und in Krankenversorgung.

In der von mir geleiteten Klinik an der Universitätsklinik in Düsseldorf beschäftigen wir uns schwerpunktmäßig mit der Behandlung von Lebertumoren – gutartigen und bösartigen Lebertumoren. Insgesamt ist das eingebettet in ein großes Programm der Behandlung von bösartigen Tumoren, der besondere Schwerpunkt liegt aber bei Behandlungen von Lebertumoren. Wir haben in diesem Institut, in dieser Klinik, neue Behandlungsmethoden entwickelt, die es uns ermöglichen, vorher nicht operable Tumoren in behandlungs- und operationswürdige Tumoren zu überführen und damit eben Patienten auch langfristig zu helfen. In diesem Institut wird weiter sehr intensiv an der Behandlung von Lebertumoren geforscht, an dem Verständnis wie solche Tumore entstehen, wie wir sie besser beeinflussen können und wie wir eben auch durch die spezielle chirurgische Therapie bessere Ergebnisse erzeugen können.